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医疗机构环境表面清洁与消毒我们该怎么做?
作者:管理员    发布于:2019-11-22 02:49:18    文字:【】【】【

  宝利注册2016年12月27日,国家卫生计生委颁布了WS/T 512-2016《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》,我们邀请该标准的牵头起草人倪晓平教授,对各类医疗机构环境表面消毒的管理、原则与要求进行了专业解读。

  WS/T 512-2016《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》重点解读

  倪晓平,杭州市疾病预防控制中心主任医师,教授,浙江省医学重点扶植学科带头人,中华预防医学会医院感染控制分会常务委员、医院消毒学组组长,浙江省预防医学会消毒专业委员会副主委,温州医大、杭师大医学院兼职教授,主持、合作制定国家卫生标准7项,在国内外期刊发表论文90余篇,主编、合编著作30余本,获省市级成果奖10余项。

  近十年来不断积累的循证证据表明,医疗机构污染的环境表面在医院感染(HAIs)暴发与流行中具有重要的作用,同时也是医务人员手污染的重要来源。改善环境清洁卫生质量可以控制或终止感染暴发。近日,一项发表在《柳叶刀》杂志上的有关强化病房终末消毒的效益研究结果表明,污染的医疗机构环境表面是易感患者感染医院相关病原微生物的重要来源,强化终末消毒可以减少多重耐药菌和艰难梭菌感染发病率10%~30%。

  为此,一些国家纷纷出台有关医疗机构环境清洁与感染控制指南、规范与标准,如美国疾病预防控制中心(CDC)分别于2003年发布《医疗机构环境感染控制指南》、2008年发布《医疗机构消毒与灭菌指南》,均强调医疗机构环境清洁对于HAIs预防与控制的重要性。国家卫计委于2016年12月27日,颁布了我国首部有关医疗机构环境感染控制的标准WS/T 512-2016《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》(以下简称《规范》)。本《规范》规定了医疗机构建筑物内部表面与医疗器械设备表面的清洁与消毒管理要求、清洁与消毒原则、日常清洁与消毒、强化清洁与消毒、清洁工具复用处理等要求,共分8个章节,含3个规范性附录。本《规范》适用于各级各类医疗机构,承担医疗机构环境清洁服务的机构参照执行。本文就该《规范》的重点内容进行解读。

  环境表面是指医疗机构建筑物内部表面和医疗器械设备表面。前者指建筑装修表面,如墙面、地面、玻璃窗、门、窗台、卫生间台面等,是不可移动的表面;后者指仪器设备表面,如监护仪、呼吸机、透析机、新生儿暖箱等表面,是可移动的表面。医疗机构的环境表面也被称为“无生命”的环境表面。

  大量研究表明,与HAIs相关的重要病原菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、多重耐药的不动杆菌等可以在这类表面上存活数周、数月,艰难梭菌芽孢则可以存活1年以上。因此,可以认为污染的环境表面是患者感染或定植的重要来源,也是医务人员手部污染的重要来源。

  清洁单元这个概念是由倪晓平等于2012年出版的《医疗机构环境清洁与消毒最佳实践》一书中首次提出,即邻近某一患者为中心,与其相关的高频接触环境表面为一个清洁单元,如该患者使用的病床、床边桌、监护仪、呼吸机、微泵等视为一个清洁单元。在实施环境清洁与消毒工作时,不得在两个清洁单元之间连续使用同一块抹布或消毒湿巾,必须更换抹布或消毒湿巾。

  清洁单元化操作是为了最大限度地减少多重耐药菌的院内播撒。在环境清洁过程中,随着使用面积和物品数量的增加,布巾、地巾连续使用后,其携带的病原微生物种类、数量也不断增多,如果不及时更换,清洁操作最终会演变成病原微生物的播撒过程。有研究显示,一个污染的环境表面,如不遵守清洁单元化操作,至少可以连续污染7个清洁表面。因此,清洁单元化操作要求清洁工具在每个清洁单元使用后,立即丢弃,或可重复使用的清洁工具进入复用处理阶段。

  2016年西班牙某医院发现泛耐药的鲍曼不动杆菌在病房内流行,且感染率呈不断上升趋势,在采取多种环境强化消毒措施未果的情况下,医院采用“一房一巾”措施,并引入消毒湿巾,成效迅速显现,流行得到有效遏制,呈明显下降趋势。

  近年来,研究者高度关注患者周围的环境表面,如床栏、床边桌、呼叫按钮、监护仪、微泵、床帘、门把手、计算机等。这些表面易被患者的血液、分泌物等污染,又被医生、护士、患者、家属、护工等频繁接触,故称之为高频接触表面。高频接触表面是清洁与消毒的重点部位,尤其是临床上具有高风险环境污染的诊疗操作完成之后应立即实施环境清洁与消毒。

  隔断防护是指医疗机构内部改建、修缮、装修等工程实施过程中,采用塑料、装饰板等建筑材料作为围挡,以完全封闭施工区域,防止施工区域内的尘埃、微生物等污染非施工区域内环境表面的措施。无论是医院内部,还是相邻建筑物或道路等建设修复工程均会产生大量建筑垃圾和尘埃,尤其是内部修缮过程会释放大量线起医院获得性曲霉菌病暴发事件,其中与建筑装修施工有关的占49.1%,所引发的HAIs以肺部感染、术后感染及皮肤感染为主,真菌以烟曲霉菌(A.fumigatus)、黄曲霉菌(A.flavus)最为常见。因此,医疗机构在开展建筑装修活动时,医院感染管理部门应提前介入,提出切实可行的、有效的隔断防护措施,并对施工全过程进行监管,防止建筑装修相关的感染暴发。

  根据区域内是否有患者居住、是否有患者体液和被患者体液污染的物品,将医疗机构划分成高、中、低3种环境感染风险区域,为医疗机构制定整体清洁与消毒策略提供依据。环境保洁服务机构应在医院感染管理部门指导下完成环境感染风险区域的划分工作。

  低度风险区域是指基本没有患者或患者只作短暂停留的区域,如行政管理部门、图书馆、会议室、病案室等。中度风险区域是那些有普通患者居住、患者血液、排泄物、分泌物对环境表面存在潜在污染可能性的区域,如普通住院病房、门诊科室、功能检查室等。高度风险区域是有感染或定植患者居住的区域以及对高度易感患者采取保护性隔离措施的区域,如感染性疾病科、手术室、产房、重症监护病区、移植病房、烧伤病房、早产儿室等。

  环境清洁是一切HAIs预防与控制的基础。因此,各级各类医疗机构需高度重视环境保洁工作,建立健全管理体系和规章制度,明确各部门与人员的职责。凡保洁工作实行外包服务的医疗机构,应对服务公司加强监管。医疗机构环境保洁工作外包不等于责任外包。近日,英国牛津大学的一项针对国内126家医疗机构环境保洁状况的调查显示,凡执行保洁工作外包的医院MRSA发病率明显高于自行承担保洁工作的医院。医疗机构的环境保洁外包工作不能一包了之。

  环境清洁人人有责,《规范》要求全体医务人员参与环境保洁工作,尤其要成为患者使用中的监护仪、生命维持设备等表面的日常清洁与消毒工作的主体。医务人员在完成对环境造成高污染风险的诊疗操作后,应立即对其表面进行清洁与消毒。同时应指导保洁人员做好诊疗仪器设备表面的终末清洁、终末消毒工作。

  《规范》对承担保洁服务的机构提出3项基本要求:①建立完善的环境清洁质量管理体系,在环境清洁服务的合同中充分体现环境清洁对医院感染预防与控制的重要性;②基于医疗机构的诊疗服务特点和环境污染风险,建立健全质量管理文件、程序性文件和作业指导书。开展清洁与消毒质量审核,并将结果及时报告至院方;③应对所有环境清洁服务人员开展上岗培训和定期培训,培训内容应包括医院感染预防的基本知识与基本技能。

  凡有明显污染时,应先行去污操作。患者的血液、排泄物、分泌物等污物中含有大量病原微生物,清除污物的过程不仅是清除可见的污物,也是将包裹在其中的病原微生物一起清除。良好的清洁操作可以最大限度降低表面病原体污染的程度。因此,一个良好的清洁实践本身就是低水平的消毒过程。为了加强清洁的有效性,可以辅助使用清洁剂。但是,选择清洁剂时应考虑表面材料的兼容性。

  通过有效的去污操作,可使表面残留病原体彻底裸露出来,与消毒因子有效接触,使消毒因子更好地发挥作用。湿式卫生一直是医疗机构中提倡的清洁方式,可以避免清洁过程的扬尘现象,又能最大限度减少对环境的污染。

  3.2 医疗机构应根据风险类别和清洁等级要求制定标准化操作规程(SOP)

  SOP内容应包括清洁与消毒的工作流程、作业时间和频率、使用的清洁剂与消毒剂名称、配制浓度、作用时间以及更换频率等。实行保洁外包的单位,医院感染管理部门应指导其制定涉及全院各个部门(科室)的环境保洁与消毒SOP。医疗机构与承担保洁的机构均应对清洁与消毒工作进行质量监测,并及时反馈给相关部门,发现问题及时修正SOP,做到持续质量改进。

  消毒湿巾在发达国家已经使用10余年。大量研究证实,该类消毒产品对HAIs的预防与控制效果明显,且大大提高了日常清洁与消毒工作的依从性。然而,目前国家对该类消毒产品管理缺失,致使此类产品以何种管理目录形式进入医疗机构、用于临床,成为亟待解决的问题。价格因素也制约了此类消毒产品的使用。

  环境清洁应由上而下,由里到外,由轻度污染到重度污染;有多名患者共同居住的病房,清洁单元化,避免发生交叉污染、二次污染。由于保洁员文化程度偏低,故相关部门在制定环境清洁与消毒的作业指导书时应图文并茂,标记顺序,或画流程图,便于保洁员一目了然,方便操作。

  布巾、地巾、水桶、手套等应分区使用,这样有利于日常监管,避免交叉污染。英国卫生部门要求医疗机构的所有清洁工具实行颜色编码管理,推荐红色用于卫生间、蓝色用于普通区域、黄色用于隔离病房、绿色用于咖啡间。

  国外的环境清洁指南也对此作了相应规定。医疗机构环境表面中常见的微生物是细菌繁殖体,它们对于常用的中、低效水平消毒剂十分敏感,最具有代表性的是季胺盐类消毒剂。这类消毒剂有良好的杀菌效果,对环境友好,尤其具有优良的残留杀菌作用。高效消毒剂(如含氯消毒剂)使用后需要清除消毒剂残留,而季胺盐类消毒剂使用后无需去残留操作,因此深受国际感控界推崇。当然,发生明确病原体污染的环境表面消毒时,应采用针对性的消毒剂,如诺如病毒暴发时推荐采用2000mg/L的含氯消毒剂,艰难梭菌环境污染时使用5000mg/L含氯消毒剂。

  使用中的新生儿床和暖箱内表面,日常清洁应以清水为主,不应使用任何消毒剂。因为新生儿的神经系统、呼吸系统等均处于发育阶段,对各类消毒剂均极其敏感。另外,新生儿不能自主触摸环境表面,医务人员的手卫生,这一移动的“表面”卫生是防止新生儿外源性感染的关键措施。

  世界卫生组织(WHO)提出的手卫生“五个重要时刻”对全球HAIs防控起到积极的作用。多年感控实践也表明,医疗机构的环境清洁质量对预防HAIs也有重要作用。为此,有学者提出,不仅要对污染的环境表面开展有效地清洁与消毒,还应关注如何保持环境清洁。基于这一考虑,2014年加拿大发布的有关HAIs预防与控制指南中,要求对手卫生增加一个时刻,即接触清洁的环境表面前需要执行手卫生,防止医务人员污染的手触摸环境表面后,造成表面污染。国内也有学者提出,将WHO手卫生“五个重要时刻”扩至“六个重要时刻”,即“三前三后”手卫生时刻。

  因此,建议医务人员在触摸新生儿暖箱前,应实施手卫生措施。针对需要长期使用暖箱的新生儿,建议可以定期更换暖箱,使用一段时间(1~2周)后,更换经终末消毒后的暖箱。通过缩短暖箱的使用时间,减少长期使用带来的污染积累所造成的环境感染隐患。

  3.7不应将使用后或污染的布巾、地巾重复浸泡至清洁用水、使用中清洁溶液和消毒溶液内

  传统的环境清洁工作中,保洁员在现场进行保洁工具复用处理,将污染的布巾、地巾在随身携带的水桶中进行复用处理。这不仅无法达到有效复用的目的,反而造成清洁溶液、消毒溶液或清水的严重污染。被清洗下的有机物等污物可能会中和消毒溶液的有效成分,使消毒剂的杀菌作用大打折扣。如果继续使用这桶水,便成为环境二次污染的重要来源,清洁操作演变成病原体播撒的过程。因此,不应将使用后或污染的布巾、地巾重复浸泡至清洁用水、使用中清洁溶液和消毒溶液内。取干净的布巾、地巾浸泡至消毒溶液中,在完成一个病区的保洁工作后,这桶消毒溶液仍然是干净的,未被污染。

  医疗机构的不同风险区域实施不同等级的环境清洁与消毒管理。日常的清洁与消毒工作应遵循《规范》中的清洁与消毒原则。被患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染的环境表面,应先采用可吸附的材料将其清除,再根据污染的病原体特点选用适宜的消毒剂进行消毒。

  不同的环境感染风险采取不同的环境清洁等级,这不仅可以减少化学消毒剂的使用,也可以节约资源。如低风险区域只要达到清洁级的要求,卫生、整洁、无尘、无异味等感官指标合格即可,基本不需要使用化学消毒剂。中风险区域要求达到卫生级的标准,有微生物的考核指标,即达到GB 15982中Ⅲ、Ⅳ类环境表面的要求,通常这类环境的消毒是在全天或半天的工作结束后执行消毒措施。高风险区域则要达到消毒级标准,微生物考核执行GB 15982中的Ⅰ、Ⅱ类环境表面的指标。高风险区域的消毒频率要求不少于每日2次,重点科室如ICU日常消毒频次可以达到3~4次/天。但是,上述各类环境中一旦发生患者血液、排泄物等污染时应立即实行污点清洁与消毒。

  发生耐药菌、诺如病毒与艰难梭菌等感染暴发时,尤其是在环境表面检出多重耐药菌,如MRSA、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌和耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)等,或疑似暴发与环境污染有关联时,应强化环境清洁与消毒措施。

  强化清洁与消毒措施主要体现为:①更换消毒产品,针对性地选择采用高水平消毒剂(如含氯消毒剂、过氧乙酸等)替代日常使用的季胺盐类等中、低水平的消毒剂;②增加消毒频率,在原有常规频次上增加1倍或更多;③选用其他技术来辅助强化消毒,如采用增强型UV灯、过氧化氢气雾发生器等;④推荐对强化消毒措施实施前后进行消毒效果的微生物学评估,必要时引入分子流行病学技术。

  医疗机构宜按病区或科室的规模设立清洁工具复用处理的房间,房间应具备相应的处理设施和储存条件,并保持环境干燥、通风换气。

  目前我国基层的医疗机构对清洁工具的复用多采用传统的“水桶法”,即使用后的布巾、地巾等清洁工具直接在水桶中进行现场清洗,或采用化学消毒剂浸泡消毒。这种传统方法的最大缺点在于,化学消毒剂浸泡的质量难以把控,且清洁工具自然晾干易造成细菌繁殖。自然晾干几乎无法干燥,潮湿的布巾、地巾是细菌存活和繁殖的最佳场所,也会成为播撒病原体的媒介。本《规范》推荐采用物理方法来处理复用的清洁工具,即采用机械清洗、热力消毒、机械干燥、装箱保存,从提高清洁工具复用的有效性。复用处理全过程自动化控制,保证质量。物理消毒的重要参数—A0值达到600,是卫生用品复用最低标准,可以通过80℃持续10 min、90℃持续1 min或93℃持续30 s来实现。对于来自感染性疾病科等重点区域的清洁工具,在机械清洗的过程中可以适当加入化学消毒剂,以辅助提高消毒效果。

  医疗机构的环境清洁质量是HAIs预防与控制的基础。美国CDC于2015年8月发布《医院感染预防的环境清洁》,将医疗机构的环境表面分为两大类。一类是多孔表面,即患者使用的寝具(床垫、被褥和枕芯等);另一类是硬质表面,即本《规范》定义中所指的环境表面,如地面、墙面、卫生间台面等建筑表面和病床、床边桌、诊疗设备等物体表面。

  医院寝具属于低危险度性物品,其对感染传播的作用被严重低估。开展感染暴发的流行病学调查时,更多关注患者周围的硬质表面,很少涉及患者寝具污染的作用。目前也有关于患者寝具污染多重耐药菌导致感染暴发的案例报道,如患者创口感染、肺部感染和病床整理活动所引发的环境污染等。本《规范》受篇幅限制,尚未涉及患者寝具的清洁与消毒。今后修订时或将纳入此内容,或就患者寝具的清洁与消毒另起标准加以管理。

  总之,本《规范》的发布必定会对我国HAIs预防与控制带来积极的影响。各级各类医疗机构应以《规范》发布为契机,进一步完善环境感染控制管理体系与规章制度,明确部门与人员职责,人人参与,加强对社会化服务的保洁机构的监管,规范医疗机构环境清洁与消毒工作,开展清洁与消毒质量监测,持续质量改进,为广大的患者创造一个清洁而安全的诊疗环境。

脚注信息
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